PATOLOGÍA DEL ESÓFAGO Y ESTOMAGO

Esófago: el esófago es un organo tubular que se extiende desde la faringe hasta el hiato diafragmatico. en el individuo adulto mide casi 25 cm de longitud. al igual que otros organos huecos del tracto digestivo consta de mucosa, submucosa muscular propia y adventicia, histologicamente el epitelio esofagico es de tipo plano estratificado no queratinizado, en la unión esofagogastrica el epitelio estratificado cambia abruptamente a epitelio colummnar mucosecretor. La zona de transición se observa como una linea de contornos irregularas denominada linea Z.

El esófago carece de serosa y se encuentra rodeado de tejido conectivo que forma una especie de fascia a su alrededor.

VARICES ESOFAGICAS

Es el incremento de la presion intraluminal del plexo esofagico donde se va a producir dilatacion de las venas a nivel del tercio inferior o distal del esofago y se puede observar en algunos casos en la parte proximas del estomago en la region cardial, es una patologia bastante frecuente que se acompaña de sindrome de hipertension portal como causa principal.

MORFOLOGIA:

MACROSCOPICA: 

• Venas tortuosas y dilatadas localizadas a nivel del tercio distal y proximal de estomago a nivel de la submucosa.
• La mucosa  de revfestimiento del tercio distal de esofago puede ser normal.

MICROSCOPICA:

• Luces vasculares venosas trombosadas ocupadas por un acumulo de eritrocitos y mallas de fibrina a nivel de la luz.
• Hay perdida de parte del epitelio de revestimiento, ya que la mucosa del tercio distal se erosiona.

ESOFAGITIS

Es la inflamacion de la mucosa del esofago, que puede afectar al organo en cualquiera de sus tercios (superior, medio o inferior).

ESOFAGITIS POR REFLUJO

El reflujo gastroesofagico es la causa mas frecuente de esofagitis, se vierte el contenido del estomago hacia el 1/3 distal del esofago produciendo inflamacion a ese nivel , con frecuencia se asocia a hernia hiatal. Debido al contacto continuo con el acido clorhidrico y otras sustancias como las sales biliares, las celulas escamosas de la mucosa se dañan y esfacelan. Las complicaciones de la esofagitis por reflujo incluyen formacion de ulceras y la estenosis esofagica secundaria a fibrosis posinflamatoria. Una complicacion que se presenta en casi 11% de los pacientes con reflujo cronico sintomatico, es la sustitucion del epitelio escamoso del esofago por epitelio glandular de tipo gastrico o intestinal (Esofago de barrett).

MACROSCOPICA:

• Congestion e hiperemia; es decir; mucosa muy enrojecida.
• Reduccion de la luz esofagica cuando inflamacion es severa.

MICROSCOPICA:

• Hiiperplasia o proliferacion de la capa basal.
• Eosinofilos y neutrofilos dentro del epitelio.
• Elongacion de las papilas a nivel de la lamina propia.

Esofagitis: hiperplasia epitelial , hiperplasia de la zona basal , alargamiento de las papilas e inflamacion con neutrofilos, linfocitos y eosinofilos 

OTRAS CAUSAS DE ESOFAGITIS

ESOFAGITIS INFECCIOSA 

Aunque la mayoria de las infecciones esofagicas se presentan en pacientes inmunosuprimidos, ocasionalmente pueden desarrollarse en individuos inmunocompetentes por los siguientes agentes etiologicos:

ESOFAGITIS POR HERPES VIRUS Y CITOMEGALOVIRUS

MACROSCOPICA:

• Ulceras en sacabocados en toda la extension de la mucosa.

Ulceras bien delimitadas que tienen una base marron-roja y contrastan con la mucosa escamosa de color blanco palido del esofago normal. Estas ulceras tienen una forma de "sacabocados" que sugiere una infeccion por el virus del herpes

MICROSCOPICA: 

• Inclusiones nucleares del virus en los margenes de la ulcera, obvervandose entonces celulas grandes, polilobuladas, multinucleadas. En el citomegalovirus aparecen en el endotelio capilar y en celulas estromales de la base de la ulcera.

CORRELACIÓN ANATOMOCLINICA:

• Disfagia
• Ardor retroesternal
• Hematemesis/Melena

ESÓFAGO DE BARRETT

Es la sustitución del epitelio escamoso por epitelio cilindrico. Presencia de mucosa de tipo cardial o intestinal en la porción distal del esófago  dos centimetros por encima de la unión cardioesofagica, sustituyendo al epitelio plano estratificado normal. En general es consecuencia del reflujogastroesofagico cronico.

MACROSCOPICA:

• Mucosa roja, aterciopelada, localizada entre la mucosa escamosa esofagica lisa de color rosa palido y la mucosa gastrica mas exuberante de color marron claro.
• En caso de hernias hiatales puede presentarse en forma de lenguas que se dirigen hacia arriba de la union gastroesofagica.

MICROSCOPICA:

• Epitelio escamoso esofagico reemplazado por epitelio colummnar metaplasico gastrico o intestinal.

NEOPLASIAS:

Tumores benignos:  los tumores benignos de esofago son raros. Los mas comunes son  los leiomiomas. son lesiones asintomaticas que se descubren durante autopsia o al practicarse un estudio endoscopico indicado por alguna otra razon. Aun mas raros son los papilomas esofagicos.

Tumores malignos: 

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Se origina a partir del epitelio plano estratificado, por lo que es la neoplasia que mas frecuentemente se produce. Entre los factores predisponentes se encuentran:

• Consumo de bebidas alcoholicas
• Tabaquismo
• Carcinogenos dieteticos como la nitrosamina
• Acalasia
• Enfermedad celiaca
• Tilosis

MACROSCOPICA:

• Masa fungante que se proyectan hacia la luz del esofago.
• 15% de estos tumores pueden ser planos e infiltrar hacia la pared del ogano
• 25% variante ulcerada.

 

Obsérvese la masa irregular, rojiza, ulcerad y eexofítica de la mucosa de la porción media del esofago 

MICROSCOPICA:

• Son tumores productores de queratina
• Presencia de puentes intercelulares
• Cambios displasicos.

ADENOCARCINOMA

Predominantemente se originan en el esofago de barrett, el tumor afecta a personas mayores de 50 años de edady, a diferencia de lo observado para el carcinoma epidermoide, la mayoria son hombres caucasicos pertenecientes a los estratos socioeconomicos altos o medios. 

El tabaquismo y el alcoholismo aparentemente no son factores de riesgo. La esofagitis por reflujo pareceser el factor predisponente principal.

MACROSCOPICA:

• Placas planas elevadas como una masa nodular >5cm de aspecto infiltrativo o ulcerado.

MICROSCOPICA:

• Patron glandular con glandulas o pseudoglandulas revestidas por celulas neoplasicas
• Puede haber diferenciacion de tipo intestinal
• Pueden observarse celulas caliciformes interpuestas entre las celulas neoplasicas

PATOLOGIA DEL ESTOMAGO:

El estomago es un organo digestivo y endocrino constituido por cuatro segmentos anatomicos: el cardias, que se extiende 2 cm por debajo de la union esofagogastrica, en contacto con el diafragma, a la izquierda y por encima de la union, se localiza una extension sacullar llamada fondo. Este segmento se continua con el cuerpo, el que a su vez se une al antro a nivel del acodamiento ubicado en la curvatura menor conociido como incisura angularis. El esfinter pilorico separa el estomago del duodeno.

Independientemente de la region anatomica, la superficie lminal del estomago esta revestida por celulas columnares mucosecretoras conocidas como celulas superficiales o foveolares. Estas mismas celulas revisten a las glandulas tubulares dennominadas fobeolas que se abren a la superfice. En el antro las glandulas estan formadas por celulas mucoproductoras semejantes a las foveolares y por celulas endocrinas. Predominan las celulas G productoras de gastrina, que estimulan la secrecion de acido clorhidrico y las celulas D productoras de somatostatina. 

GASTRITIS AGUDA

Proceso inflamatorio agudo de la mucosa gastrica, generalmente transitorio.

Factores etiologicos asociados:

• Abudo de antiinflamatorios no esteroideos
• Consumo de alcohol
• Tabaquismo intenso
• Estres
• Ingestion de accidos y alcalosis
• Irradiaciones a nivel de estomago por procesos neoplasicos.

MORFOLOGIA

MACROSCOPICO:

• Mucosa enrojecida, hiperemica
• Conservacion de la mucosa gastrica, constituida por pliegues
• Puntillado hemorragico a nivel de la mucosa 

MICROSCOPICO:

• Edema de la lamina propia
• Presencia de células inflamatorias de tipo neutrofilos.

GASTRITIS CRÓNICA

Factores etiologicos asociados: 

• Infecciones por Helicobacter Pilory.
• Radiaciones.
• Inmunologicos: anemia perniciosa.

MORFOLOGÍA

MACROSCOPICA:

• Aplanamiento de los pliegues a nivel de la mucosa.
• Mucosa enrojecida.
• Zonas con pliegues engrosados y muy elevados de aspecto rugoso.

Gastritis crónica: donde se aprecia la perdida de los pliegues de la mucosa.

MICROSCÓPICO:

• Linfocitos y células plasmaticas en la lamina propia.
• Cambios metaplasicos: mucosa gástrica reemplazada por epitelio cilíndrico intestinal con células caliciformes.
• Displasias.
• Atrofia de la mucosa gástrica.
• Neutrofilos infiltrando glándulas gástricas. 

Gastritis cronica activa asociada a infeccion por H. Pylori se observa abundante infiltrado linfoplasmocitario.

ULCERA GASTRICA

Es una interrupción de la mucosa del tracto digestivo, que penetra a través de la muscular de la mucosa hasta el interior de la submucosa e incluso regiones mas profundas, se tratan en general de ulceras multiples, situadas en cualquier zona del estomago, coexisten con hemorragias y erosiones.

MORFOLOGIA

MACROSCOPICA

• Erosion de la mucosa y submucosa y pueden llegar hasta la capa muscular 
• Aspecto redondo.
• Bordes regulares.
• Fondo limpio. 
• Tamaño de 2 a 4 cm de diametro 

MICROSCOPICA

• Reacción inflamatoria aguda.
• Fondo de la ulcera esta formado, desde la superficie a la profundidad, por las siguientes capas: tejido necrotico y fibrina; tejido granulatorio; tejido conectivo fibroso (base de la ulcera).

NEOPLASIAS

NEOPLASIAS BENIGNAS

Polipo: Proyección o evaginacion de la mucosa hacia la luz del órgano  Es necesario la presencia de un tallo fibrovascular para calificarlo como verdadero polipo.

Polipos hiperplasicos: Es una hiperplasia focal de celulas foveolares, puede ser pediculado o sesil, único o múltiple  de escasos milimetros a varios centimetros de diametro y casi siempre se asocia con gastritis crónica.

MORFOLOGIA

MICROSCOPICA

• Proyecciones digitiformes constituidas por epitelio foveolar hiperplasico. 
• Glándulas con dilatación quistica rodeadas de una lamina propia con inflamación crónica.
• Proliferación de células musculares lisas derivadas de la muscular de la mucosa.

POLIPOS ADENOMATOSO

Es el resultado de la proliferación displasica del epitelio foveolar, esta asociado a gastritis crónica y a metaplasia intestinal.

MORFOLOGIA 

MACROSCOPICA:

• Son únicos y sesiles.
• Miden mas de 2cm de diametro.

MICROSCOPICA

• Células columnares altas.
• Núcleos Hipercromaticos elongados.
• Presenta actividad mitotica maligna.

NEOPLASIAS MALIGNAS:

ADENOCARCINOMA

FACTORES PREDISPONENTES:

• Antecedente de gastritis atrofica con metaplasia intestinal
• Dietas ricas en vegetales crudos avinagrados y la comida ahumada o salada
• Nitratos, nitritos, benzopirenos

Macroscopicamente se reconocen tres patrones

• Exofitico: Cuando la masa tumoral crece hacia la luz del órgano.
• Aplanado o deprimido: Cuando la masa tumoral no es visible macroscopicamente.
• Excavado; cuando forma un crater o una ulcera, debajo del cual se encuentra la lesión maligna y puede confundirse con una ulcera peptica benigna.

"Cuando el tumor infiltra áreas extensas el estomago adquiere una apariencia endurecida y rígida que simula una bota de vino. A esta apariencia macroscopica tradicionalmente se le ha denominado linitis plastica".

MICROSCOPICAMENTE: El adenocarcinoma puede distinguirse en dos variedades: el tipo intestinal y el difuso

TIPO INTESTINAL:

• Las células neoplasicas se originan formando estructuras cohesivas tubulares o glandulares que infiltran en forma de masa.
• Frecuente en personas > 50 años.
• Mas frecuente en hombres que en mujeres.

TIPO DIFUSO:

• Células en anillo de sello.
• Estas células frecuentemente contienen grandes vacuolas de moco intracitoplasmatico que desplazan al núcleo a la periferia.
• Patrón de crecimiento infiltrativo.
• Frecuente en personas < 50 años.

Adenocarcinoma difuso poco diferenciado donde las glandulas no son visibles. Observese el patron de celullas en anillo de sello

"El factor pronostico mas importante es el nivel de invasión  Se distinguen dos tipos de carcinomas: el carcinoma gástrico temprano, que se define como aquel tumor confinado a la mucosa o submucosa y el carcinoma gástrico avanzado, en el que se demuestra invasión a la pared muscular o estructuras mas profundas."