PATOLOGIA DE LOS GANGLIOS LINFATICOS

LINFOMAS

Son un grupo de neoplasias del sistema inmune que se originan a partir de alguno de los componentes celulares de este (ej: células B de los centros germinales de los ganglios linfaticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a mucosas que producen la mayoría de los linfomas). Pueden aparecer en los ganglios linfaticos (linfomas nodales) o en el tejido linfoide de diferentes órganos (linfomas extranodales). El diagnostico de certeza requiere la biopsia exicional de un ganglio linfatico o tejido extranodal afectado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• Fiebre ondulante ( de pel-ebstein).
• Perdida de peso (mayor al 10% en 6 meses).
• Sudores nocturnos.
• Adenopatías indoloras y elásticas (1ª manifestación en el 80-90% de casos): cervicales y supraclaviculares (60-80%), axilares(10-20%), inguinales (6-12%). Puede aparecer dolor en zonas de adenopatías con la ingesta de alcohol (signo de Hoster).
• Prurito.

LINFOMA DE HODGKIN: Son aquellos que en el estudio histopatologico de la biopsia ganglionar manifiesta la presencia de una célula maligna, grande, mltinucleada, con nucleolos eosinofilos prominentes: "La célula de Reed-Sternberg" y sus variantes (una celula B monoclonal que constituye menos del 1% de las células presentes en la lesión). estos linfomas se caracterizan por un patrón de crecimiento por contiguidad y una alta tasa de curación con el tratamiento adecuado.

El hallazgo microscopico clásico en el Linfoma de hodgkin es la célula de Reed-Sternberg. La célula de Reed-Sternberg prototipica es bilobulada con mitades en espejo y su gran núcleo grande presenta un aspecto en "ojo de buho" a causa de los nucleolos prominentes

La clasificacion actual divide a los linfomas de acuerdo con sus caracteristicas histopatologicas, inmunohistoquimicas, y geneticas que incluyen 5 grupos:

1. Neoplasia precursoras de celulas B ( Neoplasia de celulas B inmaduras)
2. Neoplasia de celulas B maduras
3. Neoplasia precursora de celulas T (Neoplasia de celulas T inmaduras)
4. Neoplasia de celulas T maduras
5. Linfoma de hodkin

En los Linfomas de hodkin algunas características morfológicas e inmunofenotipicas de la célula de Reed-Sternberg y su relación con los otros componentes celulares del ganglio permite clasificarlos en dos tipos:

1) Linfoma de hodking clasico donde la celula de Reed-Sternberg es incapaz de sintetizar inmunoglobulnas y se divide en cuatro subtipos:

• ESCLEROSIS NODULAR: Es la forma mas frecuente, tanto en hombres como mujeres y tiene una gran proponsion a afectar a las adenopatias cervicales, superiores, supraclaviculares y mediastinica. Morfologicamente se caractariza por: la presencia de una variante particular de la celula de Reed-Sternberg LA CELULA LACUNAR , esta cella es grande tiene un nucleo multilobulado con multiples nucleolos pequeños y un citoplasma palido abunante.

Observese las bandas de tejido colageno eosinofilo que surcan este campo bajo aumento de un ganglio linfatico

• PREDOMINIO LINFOCITICO: se caracteriza por un gran numero de pequeños linfocitos reactivos mezclados con un numero variable de histiocitos benignos, a menudo con nódulos grandes mal definidos , Las células de Reed-sternberg clásicas son muy difíciles de encontrar

Aqui se observan variantes de las celulas de Reed-Stermnerg con nucleos multilobulados o grandes (flecha)

• CELULARIDAD MIXTA: Es la forma mas frecuente de la enfermedad de hodgkin en pacientes mayores de 50 años, las células de Reed.sternberg son abundantes dentro de un infiltrado celular heterogeneo, que incluye linfocitos pequeños, eosinofilos, células plasmaticas e histicitos benignos.

Observese los muchos tipos diferentes de células, incluyendo pequeños linfocitos, eosinofilos y macrofagos. Hay muchas células lacunares y de Reed-Sternberg

• DEPLECION LINFOCITARIA: Presenta una escases de linfocitos y abundantes células de Reed-sternberg pleomorficas, se presenta en pacientes con VIH es poco común y presenta menos del 5%, se observa en hombres de edad avanzada.

Aquí se observan varias células  de Reed-Sternberg y pocos linfocitos u  otras células reactivas

2) Linfoma de hodgkin predominio linfocitico nodular.

ESTADIFICACION DEL LINFOMA DE HODGKIN, SEGÚN ESQUEMA ANN ARBOR. "SINTOMAS B: VER AL INICIO" 

LINFOMA NO HODGKIN: Representan un grado variado y heterogeneo de neoplasias linfoides originadas en los linfocitos B (90%) y el resto son T en diferentes estadios de maduración (linfocitos precursores o maduros); se diseminan por vía hematogena y sus características clínicas y de respuesta al tratamiento son totalmente diferente de la de los Linfoma de hodgking.

Los Linfomas no hodgkin se han asociado a la exposición a sustancias químicas (solventes orgánicos, clorofenoles, dioxina, acido fenoxiacertico y drogas inmunosupresoras). se presentan con mayor frecuencia  en pacientes inmunodeficientes o con enfermedades autoinmunes, probablemente en combinación con virus (VIH, Virus de Epstein barr, la bacteria H. pylori y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide).

LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLASTICO DE PREOCURSORES B Y T: Se trata de tumores agresivos, compuestos de linfocitos inmaduros (linfoblastos), que aparecen predominantemente en niños( células B) y adultos jovenes (Celulas T). De la misma forma en que se desarrollan los precursores normales B en la médula osea, los tumores linfoblasticos pre-B aparecen de forma característica en la médula osea y en la sangre periferica como leucemias. De forma similar, los tumores linfoblasticos Pre-T se presentan con frecuencia como masas que afectan al timo, que es el lugar de diferenciación de los estadios iniciales de la diferenciación de las células T. Sin embargo, los linfomas pre-T a menudo progresan rápidamente a una fase leucemica, y otros tumores de células pre-T parece que afectan solo a la médula en su presentación.
El diagnostico definitivo se basa en la detección de marcadores específicos para células B y T , se presentan con linfadenopatias generalizadas y hepatoesplenomegalias.

LINFOMA LINFOCITICO DE CELULAS PEQUEÑAS/LCC: Estos dos trastornos son, desde los puntos de vista morfologico, fenotipico y genotipico, identicos, diferenciandose solo en la extensión de la afectacion en sangre periferica. Es mas frecuente en hombres y a los 60 años en promedio, 60% presentan linfadenopatia.

MORFOLOGIA:
Existe infiltración en los ganglios de linfocitos pequeños con nucleolos redondos, irregulares, cromatina densa y escaso citoplasma, existen  focos de células mitoticamente activas llamadas centros de proliferación y su presencia es patognomonica.

Este linfoma maligno tiene un patron difuso yno se identifican foliculos linfoides. Observese a bajo aumento que la arquitectura normal de este ganglio esta obliterada. El ganglio linfatico se halla reemplazado por un infiltrado de linfocitos neoplasicos pequeños de aspecto maduro, y el infiltrado se extiende al tejido adiposo circundante a través de la capsula del ganglio

LINFOMA FOLICULAR: Son tumores relativamente frecuentes que constituyen el 40% de los linfomas no hodgkin de los adultos, afecta a ambos sexos por igual y en personas de edad media,  85% de estos afectan médula osea, las personas afectadas tienen una supervivencia de 7 años, en un 30 a 50% ocurre transformación histologica a linfoma difuso de celulas grandes.

MORFOLOGIA:

• Generalmente, las células neoplasicas predomminantes son células de tipo "centrocitico" ligeramente mas grandes que los linfocitos quiescentes un núcleo angular hendido con indentaciones prominentes y pliegues internos lineales.
• Los ganglios afectados presentan un patron nodular.
• Se observan 2 tipos de células, unas pequeñas con núcleos irregulares y hendidos y otras mas grandes con cromatina condensada.
• Varios nucleolos y citoplasma abundante.

Aquí se muestra un ganglio linfatico afectado por linfoma folicular. La capsula del ganglio esta invadida y las celulas del linfoma  se extienden al tejido adiposo circundante. Observese que los foliculos son numerosos y presentan formas irregulares dando un aspecto nodular.

LINFOMA B DIFUSO DE CELULAS GRANDES: Es el tipo mas importante de linfoma en adultos, y representa alrededor del 50% de los linfoma no hodgkin en adultos, se presentan como masas ganglionares o extraganglionares, puede afectar amígdalas, adenoides, bazo, hueso, encéfalo y tracto gastrointestinal, es frecuente en pacientes con inmunodeficiencia (VIH).

MORFOLOGIA:

• Presentan un patrón de crecimiento difuso con un tamaño de 5 a 6 veces mayor a un linfocito normal.
• Las células son redondeadas o con contornos nucleares hendidos, cromatina dispersa, varios nucleolos bien marcados y una pequeña cantidad de citoplasma.

Las células que aquí se observan son grandes con grandes núcleos, nucleolos prominentes y citoplasma de tamaño moderado.

LINFOMA DE BURKTT: Son mas frecuentes en niños y adultos jóvenes, se manifiestan en sitios extraganglionares, es muy agresivo pero sensible a la quimioterapia a grandes dosis, presenta predileccion por las vísceras abdominales en particular riñones, ovarios y glándulas suprarrenales.

MORFOLOGIA: 

• Se observa infiltración difusa de linfocitos intermedios mezclados con macrofagos abundantes citoplasma (patrón de cielo estreññado).
• Las células tumorales son uniformes y de tamaño intermedio y tienen núcleos redondeados u ovales que contienen entre 2 y 5 nucleolos.

Se observa infiltración por linfoma de Burkitt, la mitosis y la apoptosis, con restos celulares fagocitados por grandes macrofagos producen un patrón en "cielo estrellado".

LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO: esta compuesto por células B que se parecen a las células de la zona del manto de los foliculos linfoides normales, constituye el 4% de todos los linfomas no hodgkin y se observan fundamentalmente en adultos mayores, presenta un pronostico desfavorable, es incurable supervivencia no mayor a 4 años, este linfoma tiene una tendencia a afectar al tubo digestivo, dando lugar a la formación de nódulos polipoideos.

MORFOLOGIA:

Se observa una infiltración difusa de linfocitos pequeños redondos con contornos irregulares y en ocasiones con hendiduras, tienen un núcleo irregular y nucleolos apenas visibles.

Se observa a bajo aumento un patrón vagamente nodular y a gran aumento los linfocitos presentan un leve incremento de tamaño y núcleos hendidos 

LINFOMA LINFOPLASMOCITICO: Este tumor esta compuesto de una proliferación mixta de células B que van desde linfocitos redondeados y pequeños a linfocitos plasmciticos y células plasmáticas, se observa en adultos de edad avanzada, es incurable y tiene una sobrevida no mayor a 4 años, cursa con linfadenopatias, esplenomegalia y hepatomegalia ademas cursa con anemia por infiltración a médula osea.

Linfoma Linfoplasmocitico

LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL: Es una categoría especial de tumores de bajo grado de célula B madura que se originan en el tejido linfoide asociado a las mucosas como las glándulas salivales, el intestino delgado y grueso, pulmones y algunas localizaciones no mucosas como la órbita y mama. estos linfomas tienen a desarrollarse en el marco de patologías autoinmunes o a infecciones crónicas por mmicroorganismos como H. pylori En el caso del linfoma MALT asociado a H. pylori , la erradicacion del microorganismo con antibioticos a menudo lleva a la desaparición del linfoma que parece depender de citocinas secretadas por células t especificas para H.pylori para su crecimiento y supervivencia.

El linfoma extraganglionar de la mucosa gastrica que aquí se muestra es una lesión del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y se compone de linfocitos pequeños con formas redondeadas o irregulares que recuerdan a los linfocitos de la zona marginal de los foliculos linfoides. Algunas de estas células pueden ser plasmocitoides.

LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES: Afecta tejidos blandos, se observa infiltración de células anaplasicas cursa con tienen buen pronostico, ya que la quimioterapia proporciona tasas de curación de hasta 75%.

LINFOMA DE LAS CÉLULAS NK DEL ADULTO: Esta neoplasia de células T esta producida por un retrovirus, el virus tipo 1 de la leucemia humana, el linfoma de celulas T del adulto se caracteriza por lesiones cutaneas, adenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia, hipercalcemia y numerosos variables de linfocitos T CD4 malignos., su pronostico es fatal, menos de un año de sobrevida.

Infección de linfocito T por virus HLTV1

LINFOMA DE CELULAS T / NK EXTRAGANGLIONAR: Son muy raros afectan menos del 3% de los linfomas no hodgkin, se presentan sobre la linea media (nasofaringe, piel, testículos), se observan de linfocitos T pequeños y grandes.